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Actualites

LA TUBERCULOSE EN MÉDECINE GÉNÉRALE EN 2012

Le délai de diagnostic des 5 000 cas de tuberculose-maladie survenant en France chaque année reste trop long, mais c’est à l’infection tuberculeuse latente (ITL), 20 fois plus fréquente, et sa prévention que les médecins généralistes sont le plus souvent confrontés.

La tuberculose est une maladie infectieuse fréquente car un tiers de l’humanité est infecté par le bacille de Koch (BK ou Mycobacterium tuberculosis) qui a pour réservoir presque exclusif l’homme. Il y a 60 ans, après la découverte des antibiotiques antituberculeux, on avait espéré l’éradication de la tuberculose. Malheureusement au XIIe siècle, la maladie persiste et continue à tuer. L’infection VIH et la désorganisation de certains systèmes de santé, avaient, il y a 20 ans, donné de nouvelles inquiétudes. Les erreurs faites dans le maniement des antibiotiques ont même fait naître des souches de bacilles multirésistants (MDR) et ultrarésistants (XDR) qui sont maintenant de traitement particulièrement difficile. La mise à disposition de nouveaux antibiotiques, comme les nouvelles fluoroquinolones et les diarylquinolines et la mise au point de nouvelles méthodes de diagnostic de l’infection, telle les tests IGRA et la bonne formation des médecins sont autant d’appuis pour que la tuberculose soit efficacement combattue. Le Plan national contre la tuberculose lancé en France en 2007 est toujours d’actualité (1). Plus que la plupart des autres maladies, la tuberculose a une dimension de santé publique : en prenant mal en charge un malade tuberculeux chaque médecin peut non seulement aggraver l’état de son patient, mais aussi favoriser la dissémination de la maladie dans son entourage immédiat et pire encore augmenter le taux de résistance aux antibiotiques des bacilles de Koch.

Le médecin généraliste ne doit pas oublier la tuberculose. Le délai entre les premiers symptômes et la mise sous traitement reste à 3 mois, période beaucoup trop longue qui invite à recommander à tous de penser à cette maladie devant tous symptômes compatibles qui dure plus de 3 semaines.

Si la tuberculose-maladie est devenue une maladie auquel le médecin généraliste est moins souvent confronté que par le passé, l’infection tuberculeuse latente (ITL) et les stratégies de prévention et de guérison de cette maladie restent un problème fréquent auquel le médecin généraliste doit apporter des réponses précises en intégrant les nouveaux concepts et outils apparus depuis 10 ans et la suppression de l’obligation vaccinale.

ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE

La tuberculose dans le monde

Actuellement, dans le monde, 2 milliards d'individus sont infectés par Mycobacterium tuberculosis. Parmi eux, 8 millions développent chaque année une tuberculose-maladie, dont 4 millions sont contagieux. Dans 95 % des cas, les individus atteints de tuberculose vivent dans les pays en voie de développement.

Une régression de 3 % par an en France

En France la décroissance de l'incidence de la tuberculose est continue avec 5 187 cas en 2010 (2). Ainsi l’incidence de la tuberculose est passée de 60/100 000 en 1972 à 8,1. /100 000 en 2010. La région Ile-de-France représente 40 % des cas déclarés (16,3/100 000). La moitié des cas sont nés en France. Les plus touchées parmi les Français, sont les personnes âgées et les sujets immunodéprimés. Seulement quelques centaines d'enfants sont atteints chaque année ; il s'agit, pour la plupart, de transplantés qui gardent toute leur vie le risque de tuberculose du pays où ils ont passé leur enfance.

La tuberculose pulmonaire isolée est la forme prédominante, avec 2/3 de cas déclarés. La fréquence de la multirésistance en France (résistance aux 2 principaux antituberculeux que sont l’INH et à la RMP) est de 1 %, soit environ 50 souches chaque année (3).

DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

La tuberculose pulmonaire commune est la forme la plus fréquente de la maladie, elle a un début progressif.

Des signes cliniques peu spécifiques mais qui se prolongent

La toux est le signe le plus précoce et le plus fidèle. Une toux durant plus de 3 semaines, malgré un traitement symptomatique doit faire évoquer, entre autre diagnostic, une tuberculose et conduire à la radiographie thoracique. Dans 10 % des cas survient une hémoptysie. L'examen clinique à la recherche de signes physiques est pauvre.

La fièvre, souvent modérée, augmente en fin de soirée. Elle est parfois plus élevée, oscillante. Les sueurs accompagnent la fièvre, profuses, nocturnes obligeant parfois le malade à se changer plusieurs fois la nuit. L'amaigrissement et l'asthénie s'observent chez tous.. Les signes extra-respiratoires liés à d'autres localisations de la maladie ou à une maladie associée ont parfois le mérite de faire pratiquer une radiographie pulmonaire.

C’est la radiographie du thorax qui ouvre la piste diagnostique de la tuberculose

La radiographie du thorax est évocatrice du diagnostic dans le contexte des signes recueillis à l'interrogatoire. La caverne tuberculeuse est visible dans la moitié des cas de tuberculose pulmonaire (Figure 1). Dans 2/3 des cas, elle siège au niveau des segments apicaux et dorsaux des lobes supérieurs. Ces cavités sont destructrices et très bacillifères. Des nodules groupés siègent volontiers dans les mêmes zones que les cavernes. Les micronodules alvéolaires sont le signe d'une dissémination bronchogène.

Le scanner thoracique est rarement indispensable au stade initial chez l’adulte. De plus chez les malades potentiellement contagieux, on évitera de multiplier les examens complémentaires nécessitant un déplacement du malade dans les structures médicales du fait du risque de contamination.

De la traque des bacilles alcoolo-acido résistants à la preuve ADN

Des bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) sont retrouvés à l'examen direct de l'expectoration dans 95 % des cas s'il y a une caverne (Figure 2), alors qu’en absence de caverne moins de 1/3 des expectorations sont positives à l’examen direct.

La découverte de BAAR doit conduire à la biologie moléculaire pour confirmer dans les 48 heures qu’il s’agit bien d’un BK et que ce bacille ne porte pas de mutation du gène rpo impliquée dans la résistance à la rifampicine. La culture est en effet longue (30 jours en moyenne) et l’antibiogramme double cette durée. Il est maintenant possible en cas de suspicion de résistance d’avoir un véritable antibiogramme par biologie moléculaire, bien prédictif de l’antibiogramme bactériologique. Aussi la découverte d’une mutation rpo dans les 48 heures de la découverte de BAAR doit conduire à contacter le centre de référence de la tuberculose à la Pitié-Salpêtrière qui entreprendra les recherches moléculaires et bactériologiques et présentera le dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire nationale afin de proposer le traitement de seconde ligne optimale (3) Les mesures d’isolement doivent être particulièrement respectées chez ces patients MDR.

TRAITER LA TUBERCULOSE MALADIE

Sans traitement, une maladie mortelle une fois sur deux

Avant l’ère des traitements l'évolution de la tuberculose était progressive et conduisait une fois sur deux au décès. Cette évolution de la tuberculose a été abondamment décrite dans la littérature du début du siècle dernier et explique l’angoisse provoquée chez certains patients par l’annonce du diagnostic de tuberculose (figure 3), alors que bien pris en charge elle est parfaitement curable en 6 mois (4-5)..

Le traitement actuel est parfaitement efficace s'il est bien appliqué, quelle que soit la forme de tuberculose. Même chez les patients co-infectés par le VIH, le taux de guérison de la tuberculose, si elle est isolée, dépasse 95 %. Ce taux dépasse 99 % chez les sujets non immunodéprimés. La chimiothérapie antituberculeuse a pour but de guérir les patients de façon définitive, mais elle est également un moyen de tarir la source de contamination bacillaire pour l'entourage du malade. Le problème essentiel du traitement est partout celui de l'observance du traitement qui n'est parfaite que dans 1/3 à 2/3 des cas.

Ne pas dévier du traitement standard

Chaque colonie de BK, assez nombreuse pour donner une maladie cliniquement décelable (1 million de bacilles), contient un petit nombre de bactéries résistantes aux différents antituberculeux alors que la souche est globalement sensible au laboratoire. La monothérapie sera donc dans tous les cas proscrite. Le traitement antituberculeux doit être donné pour un temps beaucoup plus long que le temps nécessaire à la simple disparition des signes cliniques. Il est en effet nécessaire de tuer également les bacilles intracellulaires sources de récidives. La tolérance et l'observance au traitement seront donc des éléments essentiels du succès.

Le traitement antituberculeux de première intention d'une tuberculose ou d'une suspicion de tuberculose à bacilles sensibles associera, sauf exception, pour 6 mois rifampicine+isoniazide (RMP+INH) associé les deux premiers mois au pyrazinamide et à l'éthambutol (4-5)

Les associations fixes d'antituberculeux existent en France sous deux présentations : le Rifater® qui comprend 120 mg de RMP, 50 mg d’INH et 150 mg de pyrazinamide par comprimé et le Rifinah® qui comprend 300 mg de rifampicine et 150 mg d'isoniazide.

Une adaptation des traitements associés est parfois nécessaire du fait de l'interaction métabolique avec la RMP en particulier les ?stro-progestatifs. Sous traitement, on surveillera la bonne prise du traitement. On demandera en particulier au malade la couleur de ses urines qui doivent être orangées après la prise de rifampicine. Le contrôle du taux d'uricémie les deux premiers mois permet de vérifier la bonne prise du pyrazinamide, car l'élévation de l'uricémie est constante (car l’uricurie est quasi nulle). La bonne tolérance est jugée par l'interrogatoire, les dosages biologiques des SGOT et SGPT, éventuellement l'examen ophtalmologique si on utilise l'éthambutoll. L'efficacité du traitement est jugée cliniquement sur la baisse de la température observée en une dizaine de jours, la reprise de poids souvent rapide, avec retour au poids initial en 3 mois, la diminution des symptômes respiratoires, en particulier de la toux.

La modification des traitements en cas d'intolérance ou d’antibiogramme anormal concerne le spécialiste.

La déclaration de la tuberculose est obligatoire. Tous les cas diagnostiqués doivent être déclarés. Une procédure de notification de fin de traitement est mise en place. La prise en charge est assurée à 100 % par les organismes de Sécurité Sociale (ALD30).

PROPHYLAXIE DE LA TUBERCULOSE

Un changement de politique vis-à-vis de l’ITL

Depuis 2004, avec la régression de l’incidence de la tuberculose en dessous de 10/100 000, la France a décidée de traiter non seulement les ITL de l’enfant mais aussi les ITL datant de moins de 2 ans chez l’adulte (1). En effet le risque qu’une infection tuberculeuse ancienne évolue après ces délais de 2 ans vers une tuberculose-maladie est faible, à l’exception notable des cas où la personne porteuse de l’ITL, pour une raison ou une autre, devient immunodéprimée.

Ainsi avec l’émergence des traitements antirejet pour les greffes et les traitements anti TNF? ont donné lieu à une forte émergence de tuberculose-maladie chez les sujets infectés par le BK, comme l’avait fait dans les années 1990 le SIDA avant que l’on mette en place les mesures adaptées de dépistage et de traitement des infections tuberculeuses latentes. Chez les immunodéprimés, la question de l’infection tuberculeuse latente se pose aussi bien chez les sujets qui n’ont jamais été malades que chez ceux qui ont fait une tuberculose-maladie (Figure 2).

Pourquoi n’utilise-t-on pas les mêmes tests pour la tuberculose et l’ITL ?

Au cours de la tuberculose maladie, la mise en évidence de bacilles tuberculeux, le BK, par la bactériologie ou la biologie moléculaire est le « Gold standard ». En revanche dans les ITL, le nombre de bacilles est faible et sauf très rares exceptions chez l’enfant, la bactériologie et la biologie moléculaire ne sont pas contributives et il n’est pas recommandé de les mettre en ?uvre de façon systématique. C’est la réponse lymphocytaire qu’il faut étudier par IIDR ou IGRA.

Les Tests IGRA équivalent ou supplantent l’IDR pour le diagnostic d'ITL.

Porter le diagnostic d’ITL n’a pas d’intérêt si l’on n’a pas décidé avant de faire le test que l’on traitera les cas positifs. Ainsi l’IGR fait en population générale en France à très faible risque de tuberculose apporte autant de faux positifs que de vrais positifs et n’a aucun intérêt. L’IGRA n’est non plus pas recommandée chez l’adulte pour l’aide au diagnostic de tuberculose, c’est donc bien dans le cadre de l’enquête autour d’un cas de tuberculose, chez les immigrés récentes des pays de forte endémie et chez les patients qui vont devenir immunodéprimés (traitement interféron gamma, immunodépresseur pour greffe d’organe, infection VIH que le test est indiqué (6).

Un IGRA négatif 12 semaines après la fin d’un comptage témoigne de l’absence d’infection tuberculeuse latente, positif il invite à la mise en route d’une prophylaxie.

Préférer 3 mois de rifampicine+isoniazide pour la prophylaxie

Le traitement de l’ITL peut reposer sur 6 mois d’isoniazide ou 3 mois d’association IINH + RMP (4). L’association par association fixe de Rifinah® est habituellement bien tolérée. Ce traitement pour être efficace nécessite une bonne compliance.

Que reste-t-il du BCG ?

L'injection de bacilles de Calmette et Guérin n’est plus obligatoire en France (7) depuis l’été 2007 mais reste recommandée pour les nourrissons à risque (Ile de France et PACA, cas de tuberculose dans les antécédents familiaux, etc…). Cette nouvelle politique s’est à ce jour accompagnée de moins de cas de tuberculose de l’enfant qu’anticipé par les modèles (7). Cette politique de vaccination ciblée doit donc être poursuivie et son efficacité surveillée.

CONCLUSION

= Le médecin est rarement confronté à un cas de tuberculose maladie, mais cette rareté ne doit pas faire oublier la maladie qui peut toucher tout le monde. Le traitement est le plus souvent le traitement standard de 6 mois avec les deux premiers mois une quadrithérapie.

= Le médecin généraliste est plus souvent confronté à l’ITL dont le diagnostic n’est utile à être porté que dans des situations particulières : enquête autour d’un cas, immigré récent d’un pays à forte endémie, mise sous interféron gamma ou traitement antirejet ou personnel hospitalier. Dans tous ces cas le diagnostic porté et la maladie éliminée l’infection tuberculeuse latente sera traitée généralement par 3 mois de RMP+INH.

= Les tests IGRA ne font jamais moins bien que l’IDR et, dans certaines circonstances, font mieux pour le diagnostic d l’ITL ce qui explique que ces tests soient en train de replacer l’IDR dans les Services de lutte antituberculeux (SLAT) de nombreux département.

Pr Bertrand Dautzenberg (service Pneumologie et Réanimation, GHU Pitié-Salpêtrière-Charles Foix, 47-81 boulevard de l’Hôpital 75651 Paris cedex 13). Courriel : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.).

Impact du diesel sur la santé : où en est-on ? 

C’est ce que se demande Le Figaro, qui fait le point sur le sujet, alors que « la réduction des particules fines est l'un des objectifs annoncés par le gouvernement en plein débat sur les véhicules diesel ».

Le journal rappelle notamment que « les particules fines ont été reconnues responsables de cancers du poumon par l'OMS en 2012. Elles sont aussi à l'origine d'autres pathologies pulmonaires, comme l'asthme et la broncho-pneumopathie chronique obstructive. Plus elles sont fines, plus les particules en suspension dans l'air sont agressives et rentrent loin dans les bronches, créant une inflammation ».

« Il existe également des risques cardio-vasculaires (angine de poitrine, infarctus, troubles du rythme cardiaque), qui s'expliquent par le passage des particules très fines à travers la paroi des bronches jusque dans la circulation sanguine. Cela épaissit le sang, qui a alors plus de risques de coaguler », poursuit Le Figaro.

Le quotidien ajoute qu’en matière de « mortalité associée aux particules fines », « les statistiques dont nous disposons actuellement sont des projections basées sur les effets sanitaires connus des particules fines et leur concentration atmosphérique. Elles ne distinguent pas la mortalité causée par la pollution des véhicules diesel (12% du total des particules émises en 2010, selon le Centre interprofessionnel technique d'études de la pollution atmosphérique) des autres sources de pollution ».

« Le Programme Air pur pour l'Europe évalue ainsi entre 19.000 et 42.000 les décès attribuables aux particules fines, sur la base des données de l'année 2000. Une autre étude baptisée Aphekom estimait que l'on pourrait sauver 2.900 vies si l'on abaissait les concentrations en particules fines de 9 grandes villes françaises aux niveaux recommandés par l'OMS, inférieurs à ceux pratiqués en Union européenne », continue le journal.

De son côté, Libération consacre une page au sujet, titrée : « Le diesel se raccroche aux bronches ». Le quotidien note qu’« alors que l’industrie automobile affirme que ses derniers modèles ne sont plus nuisibles, des études montrent que le problème de santé demeure ».

Le journal remarque entre autres : « Les nouveaux moteurs diesel sont-ils moins polluants ? Oui, absolument. Depuis 1993, les normes européennes fixant des seuils d’émission pour les polluants à l’échappement des véhicules neufs se font de plus en plus sévères. Elles ont permis une importante diminution des émissions de polluants atmosphériques, selon l’Ademe ».

« Cela résout-il le problème de santé publique ? Non, absolument pas. En 20 ans, le parc automobile été multiplié par 5 et l’âge moyen des véhicules en France est d’environ 8 ans. […] Les diesels d’avant 2000 représenteraient encore 27% du parc en circulation. […] Plus grave, certains des filtres à particules de dernière génération ont un effet pervers : ils produisent plus d’émissions de dioxyde d’azote, un polluant très irritant qui dépasse régulièrement les seuils autorisés dans les grandes villes », observe Libération.

La cigarette électronique, « la solution au tabagisme ? 

C’est ce que se demande Le Parisien sur sa Une. Le journal note ainsi que « tout le monde vapote ! Ils sont plus de 500.000 Français à avoir adopté ces dernières semaines la cigarette électronique. Un drôle d’engin aux airs de gros stylo-bille, qui produit une vapeur au choix inodore ou parfumée, tout en distillant une ration plus ou moins dosée de nicotine ».  
Le quotidien observe que « désormais capable de produire de la vapeur chaude, pour une sensation plus proche que jamais de celle fournie par la fumée du tabac, [l’e-cigarette] a conquis jusqu’aux fumeurs les plus acharnés. L’interdiction de sa vente en pharmacie, puisqu’elle n’est pas considérée comme un médicament, […] et une législation encore mal définie ont fait les beaux jours des revendeurs privés. Pas une semaine ne passe sans qu’une boutique spécialisée n’ouvre en France ».  
Le Parisien relève qu’« en toile de fond se pose tout de même la question de l’innocuité de l’e-cigarette, alors qu’aucune étude d’envergure n’a encore été menée. Le Brésil, Israël ou Singapour l’ont purement interdite. L’Union européenne hésite encore. Les résultats de la première expertise digne de ce nom, menée par la Nouvelle-Zélande, ne seront connus qu’en 2014. En attendant, l’Agence nationale du médicament recommande la prudence », souligne le journal.
Le quotidien constate que ce « flou fait enrager le corps médical. Si ce dernier reconnaît que, comparée à la puissance mortifère du tabac, son homologue électronique est un moindre mal, beaucoup regrettent qu’il soit trop souvent présenté comme un remède miracle pour arrêter de fumer ». Le Parisien indique que « selon plusieurs études, dont une commandée par le comité départemental des maladies respiratoires de Dordogne et réalisée sur un petit échantillon de 100 personnes, les deux tiers des fumeurs qui se mettent à la cigarette électronique diminueraient leur consommation de vraies cigarettes. Dix pour cent d’entre eux cessent même de fumer. Pas anodin à l’heure où deux députés proposent une hausse «significative» du prix du tabac ».  
« Pas sûr pour autant que la cigarette électronique ne soit pas à son tour taxée. En période de crise, pour les caisses de l’Etat, un tel succès commercial ne devrait pas longtemps continuer à partir en fumée », observe le journal.
Le Parisien publie un entretien avec le Pr Bertrand Dautzenberg, pneumologue à la Pitié-Salpêtrière (Paris), qui remarque : « Je crois que, pour les gros fumeurs, [l’e-cigarette] réduit les risques. Je constate que ceux qui s’y mettent toussent moins et retrouvent l’odorat. Certes, ce n’est pas un produit inoffensif, et il y a toujours un doute sur sa nocivité à long terme. On sait que les vapeurs produites irritent les voies respiratoires. Mais je parle bien de doute, alors que pour la «vraie» cigarette, il y a une certitude : 1 fumeur sur 2 en décédera ».  

Le praticien précise toutefois que « le meilleur moyen d’arrêter le tabac reste le patch, qui diffuse la nicotine de manière plus douce et va en diminuer la dépendance ».

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