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Actualites

Fumer tue

Par Jean-Louis Pujol (CHU de Montpellier et Laboratoire Epsylon EA 4556)
Article commenté :
50-Year Trends in Smoking-Related Mortality in the United States
Thun MJ, Carter BD, Feskanich D et al.
N Engl J Med. 2013 ; 368:351-64.

Cet article permet de connaître, sur une période de temps de cinquante ans, le lien entre le tabagisme et le décès par différentes maladies associées à cette addition.
L’amalgame des données d’études prospectives menées aux Etats-Unis depuis le début des années soixante porte sur plus d’un million d’hommes et plus d’un million de femmes ayant atteint l’âge de 55 ans. Les trois cohortes permettent l’analyse longitudinale au long de trois périodes : 1959-1965, 1982-1989 et 2000-2010.

Pendant ce demi-siècle couvert par l’étude, le tabagisme féminin n’a cessé d’augmenter pour se rapprocher en incidence et en durée de celui des hommes, alors que celui des hommes ne se modifiait pas.
Le risque relatif de décès par cancer du poumon s’est stabilisé à des valeurs élevées depuis les années 80 : 12,5 ; 25,3 et 27,3 pour les trois périodes respectivement. Le risque relatif de décès par cancer du poumon chez la femme, modéré dans les années soixante (2,7), n’a cessé de monter ensuite (12,6 dans les années 80) pour rejoindre celui des hommes à la période contemporaine : 26,2. Le risque de décès par bronchopathie chronique obstructive, faible en 1959 est, à la période contemporaine, toujours sur une courbe en croissance, pour l’homme (RR = 29) comme pour la femme (RR = 23).
 
Bien sûr il y a quelques limites à l’analyse faite ici, comme le fait de ne pouvoir analyser que des sujets d’ethnicité caucasienne et de ne pas avoir de donnée sur les sujets de moins de 55 ans. Mais cet article est indispensable à tous ceux qui souhaitent connaître le détail de la situation et prévoir les politiques de prévention.

 Sida : la circoncision confirme son intérêt sur le terrain
Le Figaro , Le Monde , L’Humanité

Pauline Fréour note dans Le Figaro que « pour la première fois, les bénéfices de la circoncision dans la lutte contre le sida ont été observés dans la vie réelle ». La journaliste indique qu’« une campagne menée dans un vaste bidonville d'Afrique du Sud a permis de réduire de 57 à 61% le nombre d'infections chez les hommes s'étant porté volontaires pour l'opération », selon une étude Inserm-ANRS publiée dans Plos Medicine.
Pauline Fréour explique que « la circoncision était proposée gratuitement aux quelque 110.000 habitants d'Orange Farm, à 45 km de Johannesburg. 15% des hommes étaient déjà circoncis au lancement de la campagne en 2007. Une proportion passée à 53% quatre ans plus tard ».
« Un échantillon de 3.300 hommes du bidonville ont été interrogés sur leurs pratiques sexuelles, qu'ils soient circoncis ou non. Les chercheurs soulignent que le recours au préservatif lors de rapports avec un partenaire non régulier était similaire dans les deux groupes, ce qui suggère qu'il n'y a pas eu de remplacement d'une méthode de prévention par l'autre. Avant toute opération, les volontaires étaient systématiquement informés sur l'efficacité partielle de la circoncision et sur la nécessité de continuer à se protéger par d'autres moyens »,
ajoute la journaliste.
Pauline Fréour rappelle qu’« on sait depuis 2005 que la circoncision limite la transmission du VIH en éliminant le prépuce, une zone de peau très sensible au virus. La face interne du prépuce est en effet riche en cellules chargées de débarrasser l'organisme d'éléments étrangers, appelées cellules de Langerhans. Or, lors d'un rapport avec une partenaire contaminée, ces cellules de Langerhans entrent en contact avec des cellules infectées par le VIH, et les transmettent aux cellules immunitaires (lymphocytes T) de l'homme. Mais par ce mécanisme, le VIH contenu dans les cellules féminines s'introduit dans les lymphocytes T, dont il se sert ensuite de support pour se reproduire et envahir l'organisme ».
La journaliste précise cependant que la circoncision « permet seulement de protéger (partiellement) l'homme d'une contamination par une femme infectée ; l'inverse n'est pas vrai. Cette protection n'est pas vérifiée dans le cadre de rapports homosexuels où un même individu peut être tantôt actif (donc potentiellement protégé), tantôt passif (la circoncision ne protège alors pas). Généraliser la circoncision ne présente donc d'intérêt que dans les pays où le niveau de contamination est élevé et où le virus se transmet principalement lors de rapports hétérosexuels ».
Le Monde aborde aussi cette étude menée par des chercheurs français, américains et sud-africains. Le journal relève que « la circoncision s'est avérée particulièrement efficace chez les 15-29 ans, les chercheurs estimant qu'en l'absence du programme de circoncision, le nombre d'infections par le VIH aurait été de 28% plus élevé dans cette tranche d'âge (19% pour l'ensemble de la population étudiée) ».
Le Pr Bertran Auvert, qui a coordonné ce travail, remarque ainsi : « L'étude montre qu'il est possible d'obtenir ce résultat en seulement quelques années, y compris dans des populations où la circoncision n'est pas une pratique usuelle, comme les pays d'Afrique australe et orientale où se concentrent 50 % de l'épidémie mondiale de sida ».
L’Humanité note pour sa part que « le Pr Auvert prévoit un recul de 25% de l’épidémie mondiale dans les années à venir si cette mesure de santé publique s’applique partout sur le continent [africain]. Une nouvelle étude est d’ores et déjà en cours pour évaluer les effets de la circoncision sur la réduction des risques d’infection chez les femmes ».

L’enfant allergique en vacances

L’été recèle plein de pièges pour l’enfant allergique. D’où l’importance de posséder une trousse, de se méfier du soleil et des orages, de ne faire d’efforts que dans de bonnes conditions et de connaître les risques de nombreux insectes piqueurs. Quant à l’allergie à l’iode, c’est un mythe.

Les vacances sont « le temps pendant lequel les études cessent dans les écoles, dans les collèges » (Littré). Cette mise au point concerne surtout les vacances d’été (juillet - août), certains risques particuliers étant décrits dans un abécédaire. Parmi les questions que l’on se pose figurent : les allergies sont-elles moins fréquentes en été ? La réponse est « non », l’allergie ne prend pas de vacances. Autre question : peut-on diminuer les traitements antiallergique et antiasthmatique pendant la vacances ? Les réponses sont individuelles, mais uniquement si l’affection est contrôlée. Il existe aussi des pièges et des idées reçues.

À LA MER

L’allergie à l’iode n’existe pas

Au bord de la mer, la question la plus souvent posée est « Mon enfant est allergique à l'iode, peut-il se baigner ? Peut-il manger des fruits de mer puisqu’ils contiennent de l’iode ? » Réponse : l’allergie à l’iode (à l'atome d'iode) n'existe pas. Ce mauvais terme, employé par les patients et même par des médecins, désigne des symptômes variés, de mécanismes divers, dus à multiples produits : désinfectants iodés (polyvidone iodée), produits de contraste iodés (PCI) .

L’atome d'iode est naturellement présent dans l'air, le sol (les plantes) et l'eau (surtout les océans). On le trouve dans de nombreux aliments : algues, poissons, crustacés, soja, haricots verts, laitages, pain … L’allergique aux PCI n’a aucun risque à se baigner ni à consommer des fruits de mer ! Ce sont deux idées reçues.

L’allergie aux poissons et fruits de mer se manifeste par les symptômes rapides (de quelques minutes à moins de 3-4 heures après l’ingestion : allergie orale, urticaire généralisée, rhinite, asthme, anaphylaxie. Elle est beaucoup plus fréquente avec les poissons ou les crustacés qu'avec les mollusques marins. Le diagnostic est porté par l'histoire clinique, les prick tests (PT) et les dosages d'IgE sériques spécifiques (IgEs).

L’allergie solaire.

Le terme médical est lucite estivale bénigne, éruption déclenchée par les rayons solaires, le plus souvent la femme jeune, dès les premières expositions solaires. L’éruption prurigineuse se situe sur le décolleté et les bras. Elle récidive, mais diminue ou disparaît le plus souvent quand la peau brunit. Traitement symptomatique : application locale de dermocorticoïdes, anti-H1. Prévention : photo-protection.

La piqure de méduse

Les cellules urticantes (cnidocystes, du grec cnidos : ortie) situées sur leurs tentacules provoquent une douleur intense (décharge électrique) puis une sensation de brûlure autour de l’endroit piqué avec risque de noyade par syncope. Ces symptômes sont dus à une envenimation.

Traitement :

I) Nettoyer la plaie, soulager la douleur (brûlure) et diminuer le stress ;

II) inactiver les cellules urticantes : vinaigre, solution aqueuse de bicarbonate de soude, parfois rinçage à l’urine (selon le type de la méduse en cause) ;

III) retirer avec une pince les morceaux de cnidaires ;

IV) ne jamais frotter la peau avec une poignée de sable ;

V) anti H1, antalgiques et corticoïdes per os (se rendre au poste de secours de la plage),

VI) consulter un médecin pour l’indication des morphiniques (si les douleurs sont violentes) ou des antibiotiques (surinfection).

En cas de choc anaphylactique (rare) : injection IM d’adrénaline, traitement des symptômes respiratoires, appel des services d’urgence.

Important :

I) ne pas inciser la plaie ;

II) ne pas faire saigner, ou sucer la blessure pour aspirer le venin ;

III) pas de garrot.

Les appâts de pêcheurs.

Ils sont très allergisants et nombreux : chironomes, asticots, puces d’eau, vers de vase, responsables de rhinite et de conjonctivite, surtout si le pêcheur se frotte le nez ou les yeux après la fixation de l’appât ! Les autres symptômes sont la toux, l’asthme et l’urticaire. Pièges réciproques : le rhume des foins au cours d’une partie de pêche par beau temps et l’allergie aux appâts de pêcheur.

Le mancenillier

Lors de vacances aux Antilles, il ne faut pas se placer à l’ombre de cet arbre très toxique – Hippomane mancinella – de la famille des Euphorbiacées qui pousse sur les plages. Sa toxicité, connue des autochtones, est signalée aux touristes par des panneaux – « Ne pas marcher sous ces arbres » – sous peine de dermites, éruptions vésiculeuses, oedèmes, atteintes oculaires sévères, brûlures bucco-pharyngées en cas de consommation du fruit).

Traitement : lavage local et éventuellement antibiothérapie. Consulter rapidement un médecin.

À LA MONTAGNE

Les pollens

En montagne (au-dessus de 1000-1200 mètres), la saison des graminées est décalée par rapport à la plaine, plus courte (fin juin et juillet), mais aussi intense. En août, les risques sont limités. En juillet, en montagne, il faut continuer le traitement préventif (anti H1 per os ou par voie oculaire, ou corticoïdes par voie nasale). Chez les allergiques aux pollens il faudrait préférer le mois d’août pour les vacances en montagne.

Il existe des cas d’anaphylaxie (Alpine slide anaphylaxis) chez des personnes s’adonnant à un sport de glisse d’été. Ces 5 patients furent soupçonnés d'avoir une allergie, facilitée par des écorchures avec pénétration des pollens des herbes auxquels ils étaient sensibilisés, adhérant aux pistes. D’autres cas identiques ont été décrits ou après contact avec les allergènes des herbes sur peau abrasée ou non (voir abécédaire).

L’herbe

Plusieurs cas d’anaphylaxie sont survenus chez des enfants courant dans de hautes herbes. Les responsables sont des allergènes non-polliniques des tiges. L’allergène, identifié au cours de l’anaphylaxie au jus de pelouse, est la sous-unité L de la RubisCO (Ribulose 1,5 bisphosphate carboxylase/oxygénase), enzyme principale sur Terre. Les facteurs aggravants sont l’effort, les écorchures ou les plaies qui favorisent la pénétration des allergènes.

Le rayonnement solaire

Certains enfants ont une conjonctivite bilatérale sans rhinite, très invalidante, avec impossibilité d’ouvrir les yeux (douleur, prurit, larmoiement). Après retournement de la paupière supérieure (instillation impérative d’un collyre anesthésiant) on découvre de volumineux pavés conjonctivaux. C’est la kérato-conjonctivite vernale autrefois appelée printanière. Cette affection touche surtout les garçons et commence vers 7-8 ans, puis disparaît dans 80% des cas après 15 ans. Elle est due à l’action du rayonnement solaire sur la conjonctive. Une allergie pollinique est accessoirement associée (≤15% des cas). Les premières poussées peuvent survenir après un week-end de ski ensoleillé.

EN FORÊT

Les chenilles processionnaires du pin

Cette espèce (Thaumetopoea pityocampa) fait partie des 150 espèces de Lépidoptères capables d’entraîner des allergies . Elles sont recouvertes de poils urticants, chacun d’eux étant relié à une glande à venin. Celui-ci est libéré lorsque le poil est fragilisé ou se casse, ce qui provoque une nécrose tissulaire prurigineuse. Les poils urticants, infestant les nids des chenilles, sont dispersés et tombent sur les promeneurs ou les travailleurs forestiers.

Les symptômes touchent la peau (prurit, urticaire), les yeux (conjonctivite), la sphère ORL (rhinite) et les bronches (crises d’asthme). Des anaphylaxies ont même été décrites. Un allergène majeur a été isolé dans les poils (une protéine de PM 15 kDa) détectée dans l’atmosphère au même titre que les grains de pollens ou les spores de moisissures . Les mécanismes sont l’allergie immédiate IgE-dépendante, l’action irritante des poils, ou les deux à la fois.

En Espagne, sur 55 individus, forestiers ou promeneurs en forêt au cours des 24 heures précédentes qui présentaient des symptômes respiratoires (rhinite, toux, asthme) et/ou oculaires (conjonctivite), les PT à un extrait de T. pityocampa furent positifs chez 32 d’entre eux (58,2 %).

Plusieurs cas gravissimes ont été rapportés, en particulier celui d’un nourrisson placé sous un arbre pour la sieste. Une chenille tomba et s’introduisit dans sa bouche causant un syndrome asphyxique avec nécrose de la langue .

Conseils :

I) ne jamais toucher ces chenilles ;

II) ne pas marcher les pieds nus ;

III) ne pas se placer sous un arbre infesté.

Dans le cadre de l’ONF (Office National des Forêts), la chenille processionnaire, du chêne (Thaumetopea processionaria) vient d’être reconnue comme cause de maladie professionnelle chez les personnes exposées directement ou indirectement durant leur activité.

En août, en forêt, il faut aussi se méfier des fourmis, des aoûtats, et des moisissures (Alternaria).

Animaux

L’été est une période propice pour le contact avec des animaux que l’on ne rencontre pas le reste de l’année : visites de parcs animaliers, cirques. Le contact peut être direct avec l’animal mais, plus souvent, c’est l’inhalation des allergènes volatils qui est en cause (chevaux, poneys) à l’origine de conjonctivite, rhinite, toux, urticaire, asthme.

Les hyménoptères

Les hyménoptères (›200 000 espèces) sont nombreux : abeilles, bourdons, guêpes, frelons, taons, fourmis. Les abeilles et les guêpes provoquent des réactions allergiques IgE-dépendantes parfois graves, pouvant mettre la vie en danger. On distingue facilement les piqûres d’abeilles qui laissent leur aiguillon dans le derme (aiguillon crénelé) de celles des guêpes qui retirent leur aiguillon lisse après la piqûre. Toute piqûre provoque une douleur très vive, puis en quelques heures une inflammation locale. Les symptômes sont plus graves en cas de piqûres multiples. On estime que plus de 500-1 000 piqûres peuvent entraîner le décès.

Traitement :

I) inactiver le venin en plaçant une source de chaleur (bout d’une cigarette incandescente) à 1-2 cm de la piqûre de façon à produire une chaleur de 50-60 °C ;

II) ne pas mettre un glaçon ce qui augmenterait la durée d’action du venin ;

III) enlever le dard (abeille) à l’aide d’un Aspivenin ou d’une pince à épiler ;

IV) désinfection locale et application d’un dermocorticoïde ;

V) consulter un allergologue dans les 15 jours qui suivent : celui-ci effectuera des investigations adaptées (TC et dosage des IgEs correspondantes).

En fonction des données cliniques (âge, intensité de la réaction, résultats des investigations allergologiques), il sera proposé soit un traitement préventif (trousse) soit une immunothérapie (réactions sévères) efficace dans 90% des cas et plus.

Prévention :

I) ne pas marcher nu-pieds dans l’herbe ;

II) ne pas utiliser des huiles solaires ou des parfums ;

III) éviter le voisinage des ruches ;

IV) ne pas faire de gestes brusques ;

V) se méfier d’une prolifération inhabituelle de guêpes ou de frelons (sous un toit).

Les aoûtats

Petit acarien de couleur rouge (Trombicula automnalis) également appelé rouget. Ses larves vivent à la surface du sol et contaminent l’homme et les animaux à sang chaud. Elles piquent dans les plis de la peau (pli des coudes, des genoux, aiselles) et à l'endroit des élastiques (chevilles, sous-vêtements, ceinture). Au bout d’une heure apparaissent des papules rouges (2-3 mm) entourées d'une auréole plus claire. Elles sont suivies de démangeaisons intenses pouvant persister une semaine. Possibilité de fièvre. Traitement : anti H1, dermocorticoïdes.

Les fourmis

Les morsures de certaines fourmis entraînent simplement un prurit local. Au Sud des États-Unis, en Australie ou en Tasmanie certaines fourmis sont responsables de réactions aussi sévères que les piqûres d’abeille ou de guêpe (fourmis de feu).

La rhino-conjonctivite pseudopollinique

Non liées aux pollens, ilexsiste des rhinites allergiques dues à Alternaria, une moisissure qui libère ses spores très allergisantes en été. Évoquer ce diagnostic dans les circonstances suivantes :

I) promenades dans les bois humides ;

II) cueillette de champignons en sous-bois ;

III) séjour dans des microclimats humides (lacs).

La dermite des près

Lésions dues à une phototoxicité et une photoallergie surtout chez les enfants lorsque 4 conditions sont réunies :

I) peau mouillée par la sueur ou un bain (rivière, piscine) ;

II) contact prolongé avec l’herbe ;

III) contact avec les psoralènes (substances phototoxiques de ces herbes) ;

IV) exposition solaire.

CONSEILS AUX PARENTS

1. Ne pas arrêter le traitement de l’asthme sous prétexte que les vacances sont arrivées. Ne diminuer le traitement (par paliers) que si l’asthme est contrôlé de façon optimale, par paliers, et après avis médical.

2. Respecter la règle des 3 heures entre la prise d’un repas et l’effort physique.

3. Pas d’effort physique violent et/ou prolongé aux heures très chaudes de la journée.

4. Attention aux insectes piqueurs (abeilles, guêpes). Ne pas marcher les pieds nus dans l’herbe. Ne pas faire de gestes brusques. Ne pas mettre de parfums qui attirent ces insectes.

5. Au soleil et en cas de baignade, pas de contact entre les herbes et le corps mouillé : risque de d’affections cutanés (cloques) sur les parties mouillées, en contact avec les herbes et exposées au soleil.

6. Chez l’enfant atteint d’allergie alimentaire au restaurant : ne consommer que les aliments simples et connus. Demander la composition des plats (de préférence au cuisinier qu’au serveur en indiquant ce à quoi on est allergique). Attention aux salades composées et aux glaces.

7. En cas d’orage : rester à l’intérieur des habitations pendant l’orage et plusieurs heures après la fin de celui-ci.

8. Pas d’activité physique en cas de pic de pollution prévu. Si la pollution est prolongée, le traitement de fond pourra être augmenté chez l’asthmatique.

9. En cas d’exposition pollinique prévue : prendre un traitement anti-allergique en commençant 3-4 jours avant l’exposition.

10. En cas d’incident allergique (par exemple urticaire aiguë) : prendre un anti-histaminique et un corticoïde par la bouche. Noter : 1) tout ce que l’enfant a fait dans les 4-6 heures précédentes, 2) ce qu’il a bu ou mangé, 3) les éventuels médicaments pris (aspirine), 4) garder les étiquettes, 5) recopier les menus.

LES ALIMENTS

Les repas au restaurant font parfois courir un risque d’intoxication, mais aussi d’allergie alimentaire (AA). Le choc histaminique est dû à la consommation de poissons bleus (thon, sardines, etc.) après rupture de la chaîne du froid (29). Sous l’action des bactéries, l’histidine de la chair des poissons se transforme en histamine. Le tableau ressemble à une AA au poisson, mais il existe des cas groupés ou successifs venant du même restaurant. Les PT aux poissons sont négatifs.

LA TROUSSE DE L’ENFANT ALLERGIQUE

Son Contenu

La trousse de base comporte des anti-H1) per os, des corticostéroïdes per os, des bêta2-mimétiques d’action rapide (ß2-C A) en cas d’asthme, si besoin un dispositif auto-injecteur d’adrénaline (traitement de 1re intention de l’anaphylaxie). Avoir un plan écrit personnalisé rédigé (simplement) par le médecin traitant ou l’allergologue. La trousse contient aussi : un désinfectant, un tube de dermocorticoïde, un antalgique (paracétamol), une crème solaire, de l’arnica, un tube de biafine, des pansements individuels, du coton hydrophile, des gazes, une pince, une petite paire de ciseaux, un briquet.

Le mode d’emploi en cas d’allergie

Grade 1 (conjonctivite, rhinite, urticaire généralisée simple, oedème des lèves et/ou du visage sans aucun symptôme respiratoire) : antihi H1 + corticoïde per os pendant 4-5 jours.

Grade 2 (bronchospasme : toux, sifflements, chute du DEP›15% des valeurs attendues ou connues) : 2 bouffées d’un spray de bêta-mimétique renouvelables 3 fois à 10 minutes d’intervalle (à poursuivre pendant 2 jours à raison de 2 bouffées ou une dose de poudre 4 fois par jour + corticoïdes oraux).

Grade 3 (oedème laryngé, anaphylaxie aiguë) : Anapen® (0,15 mg si poids <20 kg et 0,30 mg si poids ›20 kg) IM dans la face antéro-latérale de la cuisse + mise en décubitus dorsale, couché ou latéral si nausées, appel du SAMU (n°15 téléphone fixe ou 112 portable). Admission aux urgences et hospitalisation. L’Anapen® se conserve à température ambiante. Respecter la date de péremption.

CONDITIONS MÉTÉOROLOGIQUES PARTICULIÈRES

Les orages

Des épidémies d’asthme aigu grave (AAG) ont été décrites après les violents orages d’été (26-28). Elles ont été attribuées à la pollution atmosphérique (ozone), à la chute brutale de température (10°C ou plus), à l’augmentation de l’hygrométrie, et surtout aux pollens. La plupart de ces AAG survient chez les sujets déjà atteints de rhume des foins. Les pollens, ramollis par la pluie et déchiquetés par l’orage, libèrent des particules amylacées allergisantes qui pénètrent dans les petites bronches et provoquent des crises graves. Après plusieurs orages, le nombre d’admissions aux urgences a été multiplié par 10 à 20 par rapport aux jours normaux. Ces patients ont une inflammation bronchique plus importante (et moins bien contrôlée par les corticoïdes inhalés) par rapport à ceux qui n’avaient pas d’asthme associé aux orages.

La pollution

Les pics de pollution atmosphérique sont responsables d’exacerbations chez l’asthmatique connu, enfant ou adulte.

Prévention :

I) ne pas faire d’exercice physique en cas de pollution à l’ozone ;

II) si la sortie est nécessaire et la pollution durable : augmenter le traitement de fond et/ou prendre un bêta2-mumétique d’action rapide en prévision d’une activité en extérieur.

Pr Guy Dutau

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