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Actualites

L’enfant allergique en vacances

L’été recèle plein de pièges pour l’enfant allergique. D’où l’importance de posséder une trousse, de se méfier du soleil et des orages, de ne faire d’efforts que dans de bonnes conditions et de connaître les risques de nombreux insectes piqueurs. Quant à l’allergie à l’iode, c’est un mythe.

Les vacances sont « le temps pendant lequel les études cessent dans les écoles, dans les collèges » (Littré). Cette mise au point concerne surtout les vacances d’été (juillet - août), certains risques particuliers étant décrits dans un abécédaire. Parmi les questions que l’on se pose figurent : les allergies sont-elles moins fréquentes en été ? La réponse est « non », l’allergie ne prend pas de vacances. Autre question : peut-on diminuer les traitements antiallergique et antiasthmatique pendant la vacances ? Les réponses sont individuelles, mais uniquement si l’affection est contrôlée. Il existe aussi des pièges et des idées reçues.

À LA MER

L’allergie à l’iode n’existe pas

Au bord de la mer, la question la plus souvent posée est « Mon enfant est allergique à l'iode, peut-il se baigner ? Peut-il manger des fruits de mer puisqu’ils contiennent de l’iode ? » Réponse : l’allergie à l’iode (à l'atome d'iode) n'existe pas. Ce mauvais terme, employé par les patients et même par des médecins, désigne des symptômes variés, de mécanismes divers, dus à multiples produits : désinfectants iodés (polyvidone iodée), produits de contraste iodés (PCI) .

L’atome d'iode est naturellement présent dans l'air, le sol (les plantes) et l'eau (surtout les océans). On le trouve dans de nombreux aliments : algues, poissons, crustacés, soja, haricots verts, laitages, pain … L’allergique aux PCI n’a aucun risque à se baigner ni à consommer des fruits de mer ! Ce sont deux idées reçues.

L’allergie aux poissons et fruits de mer se manifeste par les symptômes rapides (de quelques minutes à moins de 3-4 heures après l’ingestion : allergie orale, urticaire généralisée, rhinite, asthme, anaphylaxie. Elle est beaucoup plus fréquente avec les poissons ou les crustacés qu'avec les mollusques marins. Le diagnostic est porté par l'histoire clinique, les prick tests (PT) et les dosages d'IgE sériques spécifiques (IgEs).

L’allergie solaire.

Le terme médical est lucite estivale bénigne, éruption déclenchée par les rayons solaires, le plus souvent la femme jeune, dès les premières expositions solaires. L’éruption prurigineuse se situe sur le décolleté et les bras. Elle récidive, mais diminue ou disparaît le plus souvent quand la peau brunit. Traitement symptomatique : application locale de dermocorticoïdes, anti-H1. Prévention : photo-protection.

La piqure de méduse

Les cellules urticantes (cnidocystes, du grec cnidos : ortie) situées sur leurs tentacules provoquent une douleur intense (décharge électrique) puis une sensation de brûlure autour de l’endroit piqué avec risque de noyade par syncope. Ces symptômes sont dus à une envenimation.

Traitement :

I) Nettoyer la plaie, soulager la douleur (brûlure) et diminuer le stress ;

II) inactiver les cellules urticantes : vinaigre, solution aqueuse de bicarbonate de soude, parfois rinçage à l’urine (selon le type de la méduse en cause) ;

III) retirer avec une pince les morceaux de cnidaires ;

IV) ne jamais frotter la peau avec une poignée de sable ;

V) anti H1, antalgiques et corticoïdes per os (se rendre au poste de secours de la plage),

VI) consulter un médecin pour l’indication des morphiniques (si les douleurs sont violentes) ou des antibiotiques (surinfection).

En cas de choc anaphylactique (rare) : injection IM d’adrénaline, traitement des symptômes respiratoires, appel des services d’urgence.

Important :

I) ne pas inciser la plaie ;

II) ne pas faire saigner, ou sucer la blessure pour aspirer le venin ;

III) pas de garrot.

Les appâts de pêcheurs.

Ils sont très allergisants et nombreux : chironomes, asticots, puces d’eau, vers de vase, responsables de rhinite et de conjonctivite, surtout si le pêcheur se frotte le nez ou les yeux après la fixation de l’appât ! Les autres symptômes sont la toux, l’asthme et l’urticaire. Pièges réciproques : le rhume des foins au cours d’une partie de pêche par beau temps et l’allergie aux appâts de pêcheur.

Le mancenillier

Lors de vacances aux Antilles, il ne faut pas se placer à l’ombre de cet arbre très toxique – Hippomane mancinella – de la famille des Euphorbiacées qui pousse sur les plages. Sa toxicité, connue des autochtones, est signalée aux touristes par des panneaux – « Ne pas marcher sous ces arbres » – sous peine de dermites, éruptions vésiculeuses, oedèmes, atteintes oculaires sévères, brûlures bucco-pharyngées en cas de consommation du fruit).

Traitement : lavage local et éventuellement antibiothérapie. Consulter rapidement un médecin.

À LA MONTAGNE

Les pollens

En montagne (au-dessus de 1000-1200 mètres), la saison des graminées est décalée par rapport à la plaine, plus courte (fin juin et juillet), mais aussi intense. En août, les risques sont limités. En juillet, en montagne, il faut continuer le traitement préventif (anti H1 per os ou par voie oculaire, ou corticoïdes par voie nasale). Chez les allergiques aux pollens il faudrait préférer le mois d’août pour les vacances en montagne.

Il existe des cas d’anaphylaxie (Alpine slide anaphylaxis) chez des personnes s’adonnant à un sport de glisse d’été. Ces 5 patients furent soupçonnés d'avoir une allergie, facilitée par des écorchures avec pénétration des pollens des herbes auxquels ils étaient sensibilisés, adhérant aux pistes. D’autres cas identiques ont été décrits ou après contact avec les allergènes des herbes sur peau abrasée ou non (voir abécédaire).

L’herbe

Plusieurs cas d’anaphylaxie sont survenus chez des enfants courant dans de hautes herbes. Les responsables sont des allergènes non-polliniques des tiges. L’allergène, identifié au cours de l’anaphylaxie au jus de pelouse, est la sous-unité L de la RubisCO (Ribulose 1,5 bisphosphate carboxylase/oxygénase), enzyme principale sur Terre. Les facteurs aggravants sont l’effort, les écorchures ou les plaies qui favorisent la pénétration des allergènes.

Le rayonnement solaire

Certains enfants ont une conjonctivite bilatérale sans rhinite, très invalidante, avec impossibilité d’ouvrir les yeux (douleur, prurit, larmoiement). Après retournement de la paupière supérieure (instillation impérative d’un collyre anesthésiant) on découvre de volumineux pavés conjonctivaux. C’est la kérato-conjonctivite vernale autrefois appelée printanière. Cette affection touche surtout les garçons et commence vers 7-8 ans, puis disparaît dans 80% des cas après 15 ans. Elle est due à l’action du rayonnement solaire sur la conjonctive. Une allergie pollinique est accessoirement associée (≤15% des cas). Les premières poussées peuvent survenir après un week-end de ski ensoleillé.

EN FORÊT

Les chenilles processionnaires du pin

Cette espèce (Thaumetopoea pityocampa) fait partie des 150 espèces de Lépidoptères capables d’entraîner des allergies . Elles sont recouvertes de poils urticants, chacun d’eux étant relié à une glande à venin. Celui-ci est libéré lorsque le poil est fragilisé ou se casse, ce qui provoque une nécrose tissulaire prurigineuse. Les poils urticants, infestant les nids des chenilles, sont dispersés et tombent sur les promeneurs ou les travailleurs forestiers.

Les symptômes touchent la peau (prurit, urticaire), les yeux (conjonctivite), la sphère ORL (rhinite) et les bronches (crises d’asthme). Des anaphylaxies ont même été décrites. Un allergène majeur a été isolé dans les poils (une protéine de PM 15 kDa) détectée dans l’atmosphère au même titre que les grains de pollens ou les spores de moisissures . Les mécanismes sont l’allergie immédiate IgE-dépendante, l’action irritante des poils, ou les deux à la fois.

En Espagne, sur 55 individus, forestiers ou promeneurs en forêt au cours des 24 heures précédentes qui présentaient des symptômes respiratoires (rhinite, toux, asthme) et/ou oculaires (conjonctivite), les PT à un extrait de T. pityocampa furent positifs chez 32 d’entre eux (58,2 %).

Plusieurs cas gravissimes ont été rapportés, en particulier celui d’un nourrisson placé sous un arbre pour la sieste. Une chenille tomba et s’introduisit dans sa bouche causant un syndrome asphyxique avec nécrose de la langue .

Conseils :

I) ne jamais toucher ces chenilles ;

II) ne pas marcher les pieds nus ;

III) ne pas se placer sous un arbre infesté.

Dans le cadre de l’ONF (Office National des Forêts), la chenille processionnaire, du chêne (Thaumetopea processionaria) vient d’être reconnue comme cause de maladie professionnelle chez les personnes exposées directement ou indirectement durant leur activité.

En août, en forêt, il faut aussi se méfier des fourmis, des aoûtats, et des moisissures (Alternaria).

Animaux

L’été est une période propice pour le contact avec des animaux que l’on ne rencontre pas le reste de l’année : visites de parcs animaliers, cirques. Le contact peut être direct avec l’animal mais, plus souvent, c’est l’inhalation des allergènes volatils qui est en cause (chevaux, poneys) à l’origine de conjonctivite, rhinite, toux, urticaire, asthme.

Les hyménoptères

Les hyménoptères (›200 000 espèces) sont nombreux : abeilles, bourdons, guêpes, frelons, taons, fourmis. Les abeilles et les guêpes provoquent des réactions allergiques IgE-dépendantes parfois graves, pouvant mettre la vie en danger. On distingue facilement les piqûres d’abeilles qui laissent leur aiguillon dans le derme (aiguillon crénelé) de celles des guêpes qui retirent leur aiguillon lisse après la piqûre. Toute piqûre provoque une douleur très vive, puis en quelques heures une inflammation locale. Les symptômes sont plus graves en cas de piqûres multiples. On estime que plus de 500-1 000 piqûres peuvent entraîner le décès.

Traitement :

I) inactiver le venin en plaçant une source de chaleur (bout d’une cigarette incandescente) à 1-2 cm de la piqûre de façon à produire une chaleur de 50-60 °C ;

II) ne pas mettre un glaçon ce qui augmenterait la durée d’action du venin ;

III) enlever le dard (abeille) à l’aide d’un Aspivenin ou d’une pince à épiler ;

IV) désinfection locale et application d’un dermocorticoïde ;

V) consulter un allergologue dans les 15 jours qui suivent : celui-ci effectuera des investigations adaptées (TC et dosage des IgEs correspondantes).

En fonction des données cliniques (âge, intensité de la réaction, résultats des investigations allergologiques), il sera proposé soit un traitement préventif (trousse) soit une immunothérapie (réactions sévères) efficace dans 90% des cas et plus.

Prévention :

I) ne pas marcher nu-pieds dans l’herbe ;

II) ne pas utiliser des huiles solaires ou des parfums ;

III) éviter le voisinage des ruches ;

IV) ne pas faire de gestes brusques ;

V) se méfier d’une prolifération inhabituelle de guêpes ou de frelons (sous un toit).

Les aoûtats

Petit acarien de couleur rouge (Trombicula automnalis) également appelé rouget. Ses larves vivent à la surface du sol et contaminent l’homme et les animaux à sang chaud. Elles piquent dans les plis de la peau (pli des coudes, des genoux, aiselles) et à l'endroit des élastiques (chevilles, sous-vêtements, ceinture). Au bout d’une heure apparaissent des papules rouges (2-3 mm) entourées d'une auréole plus claire. Elles sont suivies de démangeaisons intenses pouvant persister une semaine. Possibilité de fièvre. Traitement : anti H1, dermocorticoïdes.

Les fourmis

Les morsures de certaines fourmis entraînent simplement un prurit local. Au Sud des États-Unis, en Australie ou en Tasmanie certaines fourmis sont responsables de réactions aussi sévères que les piqûres d’abeille ou de guêpe (fourmis de feu).

La rhino-conjonctivite pseudopollinique

Non liées aux pollens, ilexsiste des rhinites allergiques dues à Alternaria, une moisissure qui libère ses spores très allergisantes en été. Évoquer ce diagnostic dans les circonstances suivantes :

I) promenades dans les bois humides ;

II) cueillette de champignons en sous-bois ;

III) séjour dans des microclimats humides (lacs).

La dermite des près

Lésions dues à une phototoxicité et une photoallergie surtout chez les enfants lorsque 4 conditions sont réunies :

I) peau mouillée par la sueur ou un bain (rivière, piscine) ;

II) contact prolongé avec l’herbe ;

III) contact avec les psoralènes (substances phototoxiques de ces herbes) ;

IV) exposition solaire.

CONSEILS AUX PARENTS

1. Ne pas arrêter le traitement de l’asthme sous prétexte que les vacances sont arrivées. Ne diminuer le traitement (par paliers) que si l’asthme est contrôlé de façon optimale, par paliers, et après avis médical.

2. Respecter la règle des 3 heures entre la prise d’un repas et l’effort physique.

3. Pas d’effort physique violent et/ou prolongé aux heures très chaudes de la journée.

4. Attention aux insectes piqueurs (abeilles, guêpes). Ne pas marcher les pieds nus dans l’herbe. Ne pas faire de gestes brusques. Ne pas mettre de parfums qui attirent ces insectes.

5. Au soleil et en cas de baignade, pas de contact entre les herbes et le corps mouillé : risque de d’affections cutanés (cloques) sur les parties mouillées, en contact avec les herbes et exposées au soleil.

6. Chez l’enfant atteint d’allergie alimentaire au restaurant : ne consommer que les aliments simples et connus. Demander la composition des plats (de préférence au cuisinier qu’au serveur en indiquant ce à quoi on est allergique). Attention aux salades composées et aux glaces.

7. En cas d’orage : rester à l’intérieur des habitations pendant l’orage et plusieurs heures après la fin de celui-ci.

8. Pas d’activité physique en cas de pic de pollution prévu. Si la pollution est prolongée, le traitement de fond pourra être augmenté chez l’asthmatique.

9. En cas d’exposition pollinique prévue : prendre un traitement anti-allergique en commençant 3-4 jours avant l’exposition.

10. En cas d’incident allergique (par exemple urticaire aiguë) : prendre un anti-histaminique et un corticoïde par la bouche. Noter : 1) tout ce que l’enfant a fait dans les 4-6 heures précédentes, 2) ce qu’il a bu ou mangé, 3) les éventuels médicaments pris (aspirine), 4) garder les étiquettes, 5) recopier les menus.

LES ALIMENTS

Les repas au restaurant font parfois courir un risque d’intoxication, mais aussi d’allergie alimentaire (AA). Le choc histaminique est dû à la consommation de poissons bleus (thon, sardines, etc.) après rupture de la chaîne du froid (29). Sous l’action des bactéries, l’histidine de la chair des poissons se transforme en histamine. Le tableau ressemble à une AA au poisson, mais il existe des cas groupés ou successifs venant du même restaurant. Les PT aux poissons sont négatifs.

LA TROUSSE DE L’ENFANT ALLERGIQUE

Son Contenu

La trousse de base comporte des anti-H1) per os, des corticostéroïdes per os, des bêta2-mimétiques d’action rapide (ß2-C A) en cas d’asthme, si besoin un dispositif auto-injecteur d’adrénaline (traitement de 1re intention de l’anaphylaxie). Avoir un plan écrit personnalisé rédigé (simplement) par le médecin traitant ou l’allergologue. La trousse contient aussi : un désinfectant, un tube de dermocorticoïde, un antalgique (paracétamol), une crème solaire, de l’arnica, un tube de biafine, des pansements individuels, du coton hydrophile, des gazes, une pince, une petite paire de ciseaux, un briquet.

Le mode d’emploi en cas d’allergie

Grade 1 (conjonctivite, rhinite, urticaire généralisée simple, oedème des lèves et/ou du visage sans aucun symptôme respiratoire) : antihi H1 + corticoïde per os pendant 4-5 jours.

Grade 2 (bronchospasme : toux, sifflements, chute du DEP›15% des valeurs attendues ou connues) : 2 bouffées d’un spray de bêta-mimétique renouvelables 3 fois à 10 minutes d’intervalle (à poursuivre pendant 2 jours à raison de 2 bouffées ou une dose de poudre 4 fois par jour + corticoïdes oraux).

Grade 3 (oedème laryngé, anaphylaxie aiguë) : Anapen® (0,15 mg si poids <20 kg et 0,30 mg si poids ›20 kg) IM dans la face antéro-latérale de la cuisse + mise en décubitus dorsale, couché ou latéral si nausées, appel du SAMU (n°15 téléphone fixe ou 112 portable). Admission aux urgences et hospitalisation. L’Anapen® se conserve à température ambiante. Respecter la date de péremption.

CONDITIONS MÉTÉOROLOGIQUES PARTICULIÈRES

Les orages

Des épidémies d’asthme aigu grave (AAG) ont été décrites après les violents orages d’été (26-28). Elles ont été attribuées à la pollution atmosphérique (ozone), à la chute brutale de température (10°C ou plus), à l’augmentation de l’hygrométrie, et surtout aux pollens. La plupart de ces AAG survient chez les sujets déjà atteints de rhume des foins. Les pollens, ramollis par la pluie et déchiquetés par l’orage, libèrent des particules amylacées allergisantes qui pénètrent dans les petites bronches et provoquent des crises graves. Après plusieurs orages, le nombre d’admissions aux urgences a été multiplié par 10 à 20 par rapport aux jours normaux. Ces patients ont une inflammation bronchique plus importante (et moins bien contrôlée par les corticoïdes inhalés) par rapport à ceux qui n’avaient pas d’asthme associé aux orages.

La pollution

Les pics de pollution atmosphérique sont responsables d’exacerbations chez l’asthmatique connu, enfant ou adulte.

Prévention :

I) ne pas faire d’exercice physique en cas de pollution à l’ozone ;

II) si la sortie est nécessaire et la pollution durable : augmenter le traitement de fond et/ou prendre un bêta2-mumétique d’action rapide en prévision d’une activité en extérieur.

Pr Guy Dutau

Le risque allergique des désinfectants chlorés des piscines : vrai ou faux ?

 

 

La natation Pratiquée en atmosPhère chaude et humide est souvent recommandée chez les enfants asthmatiques, de préférence à d’autres sports réputés asthmogènes car pratiqués en extérieur, en air froid et sec. elle est également préconisée chez l’enfant normal pour ses bienfaits pour la santé. au cours des 10 dernières années, plusieurs publications ont alerté sur le risque des expositions répétées aux produits de désinfectants chlorés des piscines, capables de provoquer des symptômes respiratoires, une inflammation et une hyperréactivité bronchique (hrB), aussi bien chez les nageurs d’élite que récréatifs (1). la remise en question de ces idées reçues et les incertitudes qu’elle suscite ont conduit plusieurs auteurs à se poser la question : piscines, santé respiratoire et asthme de l’enfant : devons-nous modifier nos croyances ? (2). c’est le sujet de cette revue critique.

Contamination de l’eau des piscines par les nageurs

L’eau des piscines expose à des risques infectieux importants. On estime qu’un baigneur apporte 1 million à 1 milliard de micro-organismes (la plupart sont pathogènes). Un pôle de prévention et de gestion des alertes sanitaires départemental donne un chiffre de 35 000 microorganismes par baigneur, apportés par les mains (100 à 1 000 bactéries/ cm2), le front (10 000 à 1 million de bactéries/cm2), le cuir chevelu (1 million/cm2), les aisselles (1 à 10 millions/cm2), les sécrétions nasales (environ 10 millions/g), la salive (environ 100 millions/g), les matières fécales (environ 100 millions/g)(a) (3). Les contaminations sont plus importantes dans les petits bassins surtout fréquentés par les enfants et dans les structures de type Aqualand accueillant un grand nombre de personnes. Ces contaminations sont responsables des maladies transmissibles par les eaux de baignade (MTEB) dues surtout à la contamination fécale ou, en piscine extérieure, aux déjections animales des oiseaux et des rongeurs (3).

Nécessité d’une désinfection efficace

Les produits de désinfection autorisés en piscine sont le chlore, le brome, l’ozone et le polymère d’hexaméthylbiguanide (PHMB). Le chlore est le désinfectant de très loin le plus utilisé, quasi exclusivement dans les piscines municipales. Plusieurs types de produits libèrent du chlore gazeux, en particulier le gaz dichlore (Cl2), l’hypochlorite de sodium (NaOCl) et l’hypochlorite de calcium (CaOCl). Ces produits biocides ont deux inconvénients :

– ils irritent la peau et les muqueuses des nageurs ;
– le chlore libéré réagit avec les matières organiques apportées par les nageurs (urines, sueur, salive, sécrétions rhino-pharyngées, lipides de la peau et du cuir chevelu, cosmétiques, mucus, résidus fécaux).

Il en résulte la formation de mono-, di- et trichloramines (NCl3) responsables de l’odeur nauséabonde et irritante.

D’autres composés sont également libérés (trihalométhanes, haloacétonitritres, chloropicrine), ces haloformes étant cancérigènes. La production de chloramines peut être diminuée par l’utilisation de lampes à UV, mais ce procédé a des limites. Les chloramines(b) et les trihalométhanes(c) sont surtout présentes au niveau de l’interface air/ eau, c’est-à-dire dans la zone d’action et de respiration des nageurs.

L’exposition aux chloramines provoque des maladies professionnelles

Les sujets exposés aux chloramines dans les piscines (maîtres nageurs sauveteurs, agents de maintenance et d’entretien, agents d’accueil) peuvent présenter des symptômes aigus (irritation oculaire, nasale, laryngée, trachéale et bronchique) et, à long terme, une bronchite chronique, de l’asthme, une HRB, des dermatites. De nombreuses études décrivent la rhinite et l’asthme professionnels à la chloramine(6-8), le plus souvent IgE-médiés(d) avec présence d’IgE anti-chloramine (Rast k85). En France, ces affections figurent au tableau n°66 des maladies professionnelles (« Rhinites et asthme professionnels »). Dans l’étude de G. Fantuzzi et coll. (8) portant sur 133 employés de piscines, une rhinite était présente chez 1 sujet sur 2, et 7,5 % avaient des symptômes d’asthme.

La prévalence de l’asthme est la plus élevée chez les nageurs de compétition

Plusieurs études montrent la grande fréquence de l’asthme chez les nageurs d’élite, comparé à d’autres sportifs de haut niveau. Dans une des nombreuses études sur ce thème, portant sur 162 sportifs (49 sprinters ou sportifs de puissance, 71 coureurs de fond et 42 nageurs) comparés à 45 témoins, un asthme était présent chez 14 % (22/162) des sportifs et 2 % (1/45) chez les témoins(9). Le risque d’asthme actuel était évalué par la méthode des odds ratio (OR) : il était 2 à 4 fois plus élevé chez les nageurs (OR = 10,8 ; IC95 % : 1,10-106,0) que chez les sprinters (OR = 5,49 ; IC95 % : 0,56-53,7) et chez les coureurs de fond (OR = 2,88 ; IC95 % : 0,30-27,7) (9). L’existence d’une atopie et de sensibilisations multiples augmentait le risque d’asthme et d’HRB (9). Pour J. Regnard et coll.(10), le sport fabrique des asthmatiques du fait des conditions intenses d’entraînement, de son importance, de l’hyperventilation, à l’origine d’une inflammation, de lésions épithéliales et d’HRB. L’asthme et l’HRB des nageurs à haut niveau d’entraînement augmente avec la durée de la carrière ; il tend cependant à s’atténuer ou même à disparaître avec l’arrêt de l’entraînement (11).

Est-ce que l’exposition aux produits chlorés de désinfection peut induire de l’asthme chez l’enfant tout-venant ?

Il existe une relation étroite entre la prévalence des symptômes d’atopie et le nombre de piscines couvertes par habitant en Europe chez les enfants âgés de 6-7 ans et plus encore chez ceux de 13-14 ans (p < 0,05) (12). Chez ces derniers, les relations les plus fortes étaient notées pour les sifflements respiratoires (CR = 3,39), les rhinites (CR = 3,86), l’asthme (CR = 2,73) et le rhume des foins (CR = 2,88) (12). On objectera que le recueil des symptômes, basé sur la réponse à des questionnaires, peut être aléatoire, mais il est pris en compte dans les calculs statistiques. Le mécanisme d’induction du wheezing et de l’asthme est lié à des altérations des cellules épithéliales par la trichloramine. Chez 226 enfants, on observe une augmentation du taux sériques des protéines SP-A, SP-B et de la protéine CC16 associée à l’altération des cellules de Clara(e), d’autant plus marquée que la fréquentation des piscines évaluée en heures est plus importante (1). Dans deux études effectuées par deux équipes différentes, ces taux augmentent après l’exposition volontaire des nageurs, enfants et adultes, à la trichloramine (1,13).

Mais d’autres études donnent des résultats contradictoires ou mitigés…

Une étude effectuée chez près de 6 000 enfants, mais de caractère transversal, a corrélé, d’une part, la fréquentation des piscines aux âges de 6, 18, 38, 42, 57, 65 et 81 mois et, d’autre part, le développement de l’asthme et des allergies aux âges de 7 et 10 ans (14).

• À l’âge de 7 ans, plus de 50 % des enfants avaient nagé une fois par semaine ou plus. Le risque de symptômes d’asthme et d’atopie était moins important chez les enfants qui avaient le plus fréquenté les piscines que chez ceux qui les avaient moins fréquenté avec les OR suivants pour l’asthme à un moment donné de la période de suivi (OR = 0,88 ; IC95 % : 0,56-1,38)(f) et l’asthme actuel (OR = 0,50 ; IC95 % : 0,28-0,87)(14). De plus, les enfants qui avaient le plus fréquenté les piscines avaient un meilleur VEMS à l’âge de 7 ans (OR = 0,34 ; IC95 % : 0,14-0,80). Ainsi, contrairement au corpus des études du groupe de Louvain, la pratique de la natation (ou de la baignade) en piscine ne majore pas le risque d’asthme, au contraire, dans cette étude (14).

• L’étude hollandaise de J.H. Jacobs et coll.(15) portant sur 2 359 enfants non sélectionnés (6-13 ans) montre que la fréquentation des piscines et l’exposition à un taux de trichloramine en moyenne de 0,21 mg/m3 (0,03 à 0,78 mg/m3) n’est pas associée à la survenue ultérieure d’une rhinite ou d’un asthme. Toutefois, la fréquentation récente de piscines augmente à court terme le risque des sensibilisations au pollen de bouleau et aux acariens, en particulier pour les enfants ayant pris part à un programme de « bébés nageurs » (OR = 1,75 ; IC95 % : 1,09-2,79). Les taux sériques de protéine CC-16 étaient par ailleurs corrélés avec la concentration de trichloramine. Les auteurs indiquent que des études supplémentaires seront cependant nécessaires pour mieux analyser les variations des marqueurs inflammatoires en rapport avec les taux de trichloramine (15).

• L’étude allemande de Y. Schoefer et coll. (16) basée sur une cohorte de 2 192 enfants suivis jusqu’à l’âge de 6 ans montre que les nourrissons non inclus dans un programme de « bébés nageurs » avaient moins d’infections que les autres au cours de la première année de vie (diarrhée, otites, infections respiratoires, bronchiolites). Si, ultérieurement, la fréquentation des piscines n’était pas liée au risque d’eczéma et de rhume des foins, le risque d’asthme était plus difficile à interpréter.

• Pour A. Bernard, la négativité de ces études ou leur discordance avec celles de son groupe ont plusieurs explications :

– les symptômes d’asthme et d’allergie mettent souvent plus de 10 ans pour se déclarer ;
– l’asthme nécessite un grand nombre d’heures cumulées de piscine pour se déclarer ;
– la sous-estimation du temps passé en piscine est fréquente (17, 18).

Le recul des trois études exposées ci-dessus n’excède pas 6-7 ans et, si l’on suit le groupe de Louvain, le risque d’asthme apparaît pour 100 heures cumulées passées à la piscine. Il augmenterait de 0,5 à 1 % par heure passée en piscine chlorée (18). Il serait multiplié par 10 pour une fréquentation cumulée > 1 000 heures (18).

Dans ces conditions, l’estimation des effets délétères de la trichloramine sur la santé respiratoire des enfants ne peut être évaluée que par des études prolongées : une durée d’observation de 6 ou 7 ans est probablement insuffisante (14-16). Le monitorage de la concentration de la trichloramine dans l’air inspiré devrait être systématique.

Conclusion

Il n’est pas possible de répondre à la question : risque d’asthme chez l’enfant : pour ou contre les piscines ? En revanche, il est clairement établi que la désinfection des piscines par les produits chlorés, de très loin la plus utilisée, est délétère pour la santé respiratoire des enfants au cours des 10 à 15 premières années de leur vie, période de maturation de la fonction respiratoire en termes de structure et de fonction. Même si des études complémentaires sont nécessaires, les travaux du groupe de Louvain sont suffisantes pour alerter les médecins et nuancer (au moins) l’idée reçue des bienfaits indiscutables et universels de la natation :

– la pratique d’un entraînement intensif à visée compétitive augmente le risque d’asthme et probablement celui de symptômes allergiques ;
– la fréquentation des piscines chlorées semble augmenter le risque d’asthme et de rhinite allergique au prorata de la fréquentation cumulée des piscines chlorées, ce risque apparaissant surtout chez le grand enfant ;
– le conseil de la natation chez l’enfant asthmatique ne peut être donné qu’au cas par cas ;
– les programmes de bébés nageurs exposent à un risque infectieux, digestif, ORL et respiratoire (incluant les bronchiolites) ;
– la seule parade au risque d’asthme et d’allergies repose sur l’utilisation plus fréquente de produits de désinfection non chlorés et non agressifs pour les voies respiratoires. Conflit d’intérêts : aucun.

a. À noter que 140 mg de selles sont émises par le baigneur en l’absence de tout incident de défécation…
b. La valeur limite du chlore combiné dans l’eau est de 0,60 mg/l. La concentration des trichloramines dans l’air inspiré n’est généralement pas connue ; elle est très variable dans la journée. La valeur limite d’exposition théorique est de 0,50 mg/m3 mais elle serait souvent dépassée.
c. En France, les trihalométhanes ne sont mesurés ni dans l’eau, ni dans l’air. En Allemagne, leur valeur limite est de 20 μg/l dans l’eau de baignade, très en dessous des recommandations de l’OMS (100 μg/l).
d. La chloramine se comporte comme un haptène qui, couplé à une protéine, devient un allergène.
e. La protéine des cellules de Clara (CC16) est une microprotéine de 16 kDa synthétisée par les cellules non ciliées de l'arbre trachéobronchique. Ces cellules sont sensibles à plusieurs polluants dont les trichloramines et produisent en réaction la protéine CC16 qui diffuse par transsudation dans le sérum où elle constitue un des marqueurs de l’atteinte épithéliale

 

G DUTAU  (11/07/2013)

 Fumer moins ne réduit pas la mortalité 

Delphine Chayet note dans Le Figaro que « pour nombre de fumeurs, se priver de quelques cigarettes quotidiennes dans l'espoir de réduire son risque de cancer ou de crise cardiaque s'apparente à une mesure de bon sens. Or une étude écossaise, publiée dans la revue American Journal of Epidemiology, vient détromper tous ceux qui croient se protéger en adoptant cette stratégie ».

La journaliste explique qu’« ayant suivi plus de 5.000 personnes sur une période de 40 ans, les chercheurs observent que la réduction du nombre de cigarettes fumées n'a pas d'impact significatif sur la mortalité. A contrario, une baisse des décès est mise en évidence de manière très nette en cas d'arrêt complet du tabac ». Le Pr Daniel Thomas, cardiologue à la Pitié-Salpêtrière (Paris), souligne ainsi que « sur le plan cardiovasculaire, les mécanismes qui conduisent à l'infarctus obéissent à un mode on-off. C'est le fait de s'exposer au tabac, même à toute petite dose, qui déclenche le risque d'infarctus. Le nombre de cigarettes fumées l'augmente peu ».

Delphine Chayet relève que « cette conclusion décourageante pour les fumeurs qui s'astreignent à limiter leur consommation de tabac s'explique aussi par un phénomène de compensation », le Pr Henri-Jean Aubin, tabacologue à l'hôpital Paul-Brousse (Villejuif), notant : « Pour maintenir leur taux de nicotine, ces fumeurs qui se privent ont tendance à tirer plus intensément sur les cigarettes restantes, ce qui les expose à autant de substances toxiques qu'avant ».

La journaliste indique donc que « pour les experts, une réduction de la consommation de tabac ne peut être envisagée que comme une étape vers le sevrage et doit impérativement être associée à une substitution nicotinique ». « La réduction d'au moins 50% du tabagisme a quand même un effet bénéfique : plusieurs études ont montré qu'elle favorise l'abstinence. […] L'arrêt complet doit cependant intervenir le plus vite possible », continue Delphine Chayet.

La journaliste rappelle que « les petites doses ont longtemps été considérées, y compris par les médecins, comme peu dangereuses pour la santé. En 2005, une étude norvégienne a pourtant montré que le seul fait de fumer entre 1 et 4 cigarettes par jour multiplie par 3 le risque de mourir d'une crise cardiaque et augmente aussi le risque de cancer du poumon. Ce travail soulignait aussi que la mortalité augmente de manière linéaire avec le niveau de consommation ».

« Les tabacologues rappellent que le bénéfice d'un arrêt complet est très rapide. En 1 an, le risque d'infarctus diminue de moitié et le risque d'accident vasculaire cérébral rejoint celui d'un non-fumeur », conclut Delphine Chayet.

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