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Actualites

Les antihistaminiques, les meilleures indications

L.SICSIC, Paris

D’après l’intervention du Pr Alain DIDIER (Clinique des voies respiratoires, hôpital Larrey, CHU de Toulouse), lors du 7e Congrès francophone d’allergologie

Les antihistaminiques sont un traitement classique, mais en évolution permanente, de certaines maladies allergiques. Alain Didier, Clinique des voies respiratoires, CHU de Toulouse, en rappelle les modalités de prescription et les meilleures indications.

L’histamine est un médiateur dont le rôle est essentiel au cours des maladies allergiques. Stockée essentiellement dans les globules blancs polynucléaires basophiles et les mastocytes, elle est libérée rapidement lors de la rencontre allergène-anticorps au cours de la réaction allergique IgE-dépendante. L’histamine exerce de nombreuses actions biologiques en activant différents récepteurs spécifiques cellulaires. Les thérapeutiques antiallergiques sont destinées à agir sur les récepteurs H1. L’utilisation des antihistaminiques H1 en thérapeutique est déjà ancienne. Depuis 1937, puis en 1942 où Halpern rapporta leur première utilisation, de nombreuses molécules ont été développées. Au fil des années, de nouveaux produits de plus en plus dépourvus d’effets secondaires anticholinergiques et sédatifs, et dotés, pour certains, de propriétés antiallergiques élargies. Ceci explique que les antihistaminiques restent au premier plan des thérapeutiques prescrites en allergologie.

Les antihistaminiques sont classés en antihistaminiques de première génération, qui ont une durée d’action plus courte, des effets sédatifs fréquents et une faible sélectivité, entraînant des effets secondaires, et de deuxième génération, plus récents, qui ont une durée d’action plus longue. Dans l’ensemble, ils sont peu ou pas sédatifs et possèdent une bonne sélectivité pour les récepteurs H1. Classiquement, leur principal mode d’action est le blocage, par antagonisme spécifique et compétitif, des récepteurs histaminergiques H1 situés au niveau des bronches, des vaisseaux et de l’intestin. Ils agissent en stabilisant le récepteur H1 sous sa forme inactive plus qu’en bloquant l’accès de l’histamine au récepteur. Les antihistaminiques H1 sont aussi, pour la plupart, capables d’inhiber la libération d’histamine par les mastocytes et les basophiles. Les antihistaminiques de dernière génération ont généralement des effets anti-inflammatoires élargis en rapport avec différentes propriétés originales. Elles concernent la libération de médiateurs inflammatoires, la migration et le recrutement de cellules de l’inflammation, la diminution d’expression des molécules d’adhésion et l’inhibition de la production de cytokines pro-inflammatoires ou immuno-régulatrices. Elles sont indépendantes du blocage des récepteurs H1 et ont surtout été décrites in vitro.

Indications des anti-H1

L’activité des antihistaminiques peut être évaluée au niveau de la peau, de la muqueuse respiratoire et des vaisseaux. Au niveau de la peau, ils inhibent la triade de Lewis (prurit, érythème, papule) induite par l’allergène ou le chlorhydrate d’histamine. Il est donc nécessaire de les arrêter avant d’effectuer des tests cutanés d’hypersensibilité immédiate. Au niveau respiratoire, ils inhibent le bronchospasme induit par l’histamine ou l’allergène. Leur action bronchodilatatrice est modeste chez l’homme, et ils ne font pas partie des traitements antiasthmatiques. Sur le plan vasculaire, l’effet sur l’hypotension générale déclenchée par l’histamine est minime, ce qui explique qu’ils ne soient pas des médicaments essentiels du choc anaphylactique.

• Les antihistaminiques représentent l’un des traitements les plus classiques de la rhinite allergique, en particulier pollinique, dont l’expression est saisonnière et explosive. D’une manière générale, ils réduisent efficacement le prurit nasal, les éternuements et la rhinorrhée, mais ont peu d’effet sur l’obstruction nasale.
Les antihistaminiques ont pour avantages, leur simplicité d’utilisation (le plus souvent en monoprise quotidienne) et un excellent profil de tolérance (pour les produits de deuxième génération). Ils peuvent être associés aux corticoïdes locaux dans les formes modérées à sévères des rhinites persistantes. Leur prescription est également recommandée s’il existe des symptômes oculaires gênants.

• Dans l’urticaire aiguë et chronique, les antihistaminiques réduisent le nombre, la taille et la durée des plaques d’urticaire. Ils sont efficaces dans l’urticaire aiguë, mais c’est surtout au cours de l’urticaire chronique qu’ils sont au premier plan de la prise en charge.

À retenir : une urticaire chronique sensible aux antihistaminiques ne nécessite pas d’investigation complémentaire, et doit être traitée au long cours par les antihistaminiques H1 de dernière génération.

• Les antihistaminiques, s’ils sont souvent proposés pour d’autres pathologies allergiques dans la prévention ou le traitement des formes mineures de l’anaphylaxie – pour les examensradiologiques par exemple –, ne peuvent se substituer, dans la trousse d’urgence, à l’adrénaline, qui reste le traitement de référence des formes sévères, en particulier du choc anaphylactique. Ils sont aussi très largement utilisés dans la prise en charge du prurit associé à la dermatite atopique ou à d’autres types de dermatites prurigineuses, ou encore en cas de manifestations locales étendues auxpiqûres d’insectes. Cette utilisation est classique et logique, mais ne repose cependant pas sur despreuves cliniques évidentes.

Tolérance

Les effets indésirables des antihistaminiques sont rares. Des céphalées, des troubles digestifs, des réactions cutanées allergiques (rash, angio-œdème, urticaire) ont été rapportés. Les phénothiazines peuvent être à l’origine de photosensibilisations, et doivent donc être évités au moment des expositions solaires. Certains antihistaminiques peuvent stimuler l’appétit, propriété utilisée parfois en pédiatrie. D’autres molécules possèdent des effets atropiniques, surtout à forte dose ; ils peuvent s’accompagner de sensation de bouche sèche, viscosité des sécrétions, constipation, tachycardie, troubles de l’accommodation, glaucome par fermeture de l’angle, dysurie, voire rétention aiguë d’urine. Cependant, les effets secondaires les plus importants restent le risque de sédation et de troubles du rythme cardiaque.

• En principe, les effets sédatifs (sédation, troubles de la vigilance, diminution de la performance) ne concernent que les antihistaminiques de première génération qui passent la barrière hématoméningée. L’alcool potentialise ces effets. Chez l’enfant, des troubles de l’apprentissage scolaire ont été démontrés avec certains antihistaminiques de première génération. Les antihistaminiques de nouvelle génération ne passent pas (ou peu) la barrière hématoméningée, d’où la diminution ou l’absence d’effets sédatifs. Il existe toutefois de grandes variations individuelles.

• Des effets cardiaques ont été décrits conduisant certains antihistaminiques (astémizole et terfénadine) à être retirés du marché dans plusieurs pays, dont la France. Il a été rapporté une possibilité de troubles du rythme surtout en cas de surdosage. Les effets ont surtout été observés en cas d’associations avec des médicaments qui diminuaient leur catabolisme (érythromycine, josamycine, kétoconazole, itraconazole) ou en cas d’insuffisance hépatique. Par ailleurs, la présence d’une pathologie sous-jacente, comme un QT long congénital, une cardiopathie ischémique, une insuffisance cardiaque congestive, une hypokaliémie ou une hypomagnésémie favoriserait la survenue de torsade de pointes. Il convient de signaler que ces risques étaient relativement faibles : on a estimé que 100 millions de patients avaient déjà reçu de la terfénadine avant que le premier cas d’arythmie cardiaque sérieux n’ait été décrit. Les conclusions des auteurs d’une revue générale ayant recensé leurs effets cardiaques sont que « ces molécules n’ont pas d’effet cardiaque en pratique clinique et sont très résistantes aux interactions médicamenteuses, tout en conservant une excellente tolérance centrale ». De plus, les effets secondaires des antihistaminiques de première génération sont potentialisés par l’alcool, les anticholinergiques et les médicaments dépresseurs du système nerveux central (hypnotiques, anxiolytiques, neuroleptiques, analgésiques).

Les antihistaminiques sont donc logiquement largement utilisés pour le traitement symptomatique des diverses manifestations cliniques de l’hypersensibilité immédiate. Ceci est lié au rôle fondamental de l’histamine dans la phase immédiate de la réaction IgE-dépendante,mais aussi à l’excellent profil de tolérance des antihistaminiques de dernière génération et à leur simplicité de prescription et d’utilisation.

 

L’oxygénothérapie de déambulation améliore la qualité de vie des patients atteints de PID fibrosante


Les pathologies interstitielles diffuses (PID) fibrosantes sont le plus souvent responsables d’une dyspnée, voire d’une hypoxémie à l’effort. Malgré des habitudes de prescription d’oxygénothérapie de déambulation assez large, aucune étude n’a cependant démontré son intérêt tant sur l’augmentation de la distance parcourue au test de marche que sur l’amélioration de la qualité de vie des patients.
L’objectif de cette étude était de déterminer si l’oxygénothérapie de déambulation améliorait la qualité de vie des patients atteints de PID fibrosante. Les patients inclus devaient être atteints d’une PID fibrosante considérée comme stable depuis 4 semaines, avoir une SaO2 ≤ 88 % en fin de test mais une SaO2 au repos ≥ 94 %. Le critère de jugement principal était les modifications du King’s Brief Interstitial Lung Disease Questionnaire (KBILD) comprenant 15 items répartis en 3 domaines : activités, symptômes respiratoires, dimension psychologique.
L’essai était randomisé, contrôlé, avec une période de cross-over au bout de 2 semaines pour 4 semaines d’étude au total.
Les caractéristiques des patients inclus (n = 84) figurent dans le tableau. L’oxygénothérapie de déambulation a été associée à une amélioration du score global de KBILD (p < 0,0001), et plus précisément aux domaines activités et symptômes respiratoires mais pas au domaine psychologique (figure).
Que retenir ?
Dans cette étude, l’oxygénothérapie de déambulation améliorait significativement la qualité de vie des patients atteints de PID fibrosante.
 
 
 
 

Un implant électrique contre l'apnée du sommeil



Le Figaro rappelle que « 20% des hommes de 45 à 64 ans sont atteints du syndrome d’apnée du sommeil. Le pharynx se ferme plusieurs fois par nuits pendant 10 à 30 secondes, voire parfois plus, empêchant le malade de respirer », et revient sur une étude de chercheurs de l’Université de Pittsburgh [Etats-Unis], qui « se sont penchés sur une nouvelle méthode de stimulation électrique ».
Le journal note que le but est de « maintenir ouvert l’arrière de la gorge et ainsi réduire ces épisodes d’apnée », soulignant en outre que « ce trouble augmente les risques d’incidents cardiovasculaires comme l’hypertension, l’arrêt cardiaque ou l’infarctus du myocarde ».
Le Figaro explique ainsi qu’« Inspire II est le nom donné au dispositif composé d’un capteur et d’un récepteur implantés grâce à une opération chirurgicale. Lorsque le capteur, placé près des côtes, détecte un épisode d’apnée, un signal est envoyé à l’électrode placée au niveau du nerf principal de la langue ».
« Un stimulus électrique est alors déclenché, la langue se relève, l’arrière de la gorge et le pharynx se libèrent et le patient peut de nouveau respirer normalement. Le dispositif doit être activé par le malade lui-même, grâce à une télécommande, avant de dormir »,
poursuit le quotidien.
Le journal indique que « le protocole ayant été approuvé en 2014, 2300 patients dans le monde ont pu bénéficier de cet implant depuis. Cependant, cela ne peut pas concerner toutes les personnes souffrant d’apnée. Des critères très stricts concernant la santé des prétendants sont scrutés, une hospitalisation est nécessaire afin d’établir un bilan complet ».
Le Figaro relève que « 14 patients français ont pu en bénéficier à la clinique du sommeil de Bordeaux » et cite le Pr Pierre Philip, directeur du SANSPY, qui précise : « Avant de pouvoir prétendre à l’implantation, il est absolument nécessaire d’avoir été évalué en clinique du sommeil. Le protocole appelle à une synergie entre les équipes du sommeil, la neurologie et la chirurgie, ce qui explique que très peu de cliniques sont capables d’avoir cette expertise ».
Il ajoute que « les personnes qui se font implanter seront ensuite suivies à vie. C’est pour cela qu’un critère psychologique a été inclus dans la sélection des patients. Les réglages doivent se faire au cas par cas pour chacun d’entre eux, cela se fait donc dans la durée et nécessite d’être réhospitalisé ».
Le Figaro observe que « jusqu’alors, les patients atteints d’apnée du sommeil devaient porter un masque nasal tout au long de la nuit. Ce dispositif est souvent mal supporté par les personnes car physiquement dérangeant pour dormir. […] Dans le cas de ce nouveau dispositif, l’efficacité est estimée à 80% ».
Le Pr Philip indique toutefois que « sur les 14 patients implantés les résultats sont variables. Il y a de bons résultats sur la réduction du nombre d’apnées par heure de sommeil et sur le niveau d’éveil mais des progrès restent à faire sur la qualité du sommeil ressentie ainsi que sur la tolérance de l’intensité du stimulus ».
Le spécialiste souligne que « de nouvelles générations de dispositifs apparaissent comme très intéressantes pour le futur, il s’agit d’une technologie innovante, c’est pour cela que nous devons continuer la recherche autour de l’apnée du sommeil ».
Le journal remarque néanmoins que « le prix peut être un frein pour certains car «le dispositif n’est pas remboursé par la Sécurité sociale mais dans certains cas il peut être implanté gratuitement». Il faut en effet compter en moyenne 17.000 € pour l’implant et la chirurgie ».

 

 

Un malade transmet la grippe même sans tousser

 
Le Figaro indique en effet que selon des travaux de chercheurs américains parus dans les Actes de l’Académie nationale des sciences des États-Unis (Pnas), « même sans tousser, un malade grippé qui respire et parle diffuse du virus autour de lui ».
Le journal explique que « les chercheurs ont demandé à 142 personnes de respirer normalement pendant 30 minutes dans un dispositif collectant l’air les environnant. Les volontaires pouvaient bien sûr tousser ou éternuer et ils devaient aussi réciter l’alphabet à trois reprises pendant cette demi-heure ».
« Les participants avaient tous une grippe, confirmée par des prélèvements, dont les symptômes étaient apparus depuis 1 à 3 jours. Cette période correspond à celle de contagiosité maximale en cas de contamination. À noter que l’on est aussi contaminant dans les 2 jours qui précèdent les symptômes, mais on ne sait pas à ce moment-là que l’on va avoir la grippe »,
observe le quotidien.
Le Figaro précise que « les volontaires recrutés parmi 355 étudiants ayant des signes d’infections respiratoires, devaient avoir soit un test rapide de diagnostic (à partir d’un prélèvement nasopharyngien) indiquant la grippe, soit une température supérieure à 37,8°C, avec une toux ou une gorge irritée ».
Le journal rappelle que « les symptômes de la grippe sont nombreux. […] Il y a 3 ans, une équipe du MIT à Boston avait montré que le nuage de gouttelettes et de gaz qui se forme lorsque quelqu’un tousse se diffuse très largement. Alors que l’on pensait que les plus petites gouttelettes n’allaient pas au-delà d’un mètre, les chercheurs du MIT ont découvert qu’elles pouvaient aller jusqu’à 6 mètres de distance, portées par le nuage ! Et comme l’air chaud et humide monte et diffuse largement, un malade contamine rapidement l’espace où il est confiné ».
Le Figaro indique que cette nouvelle étude « confirme ce potentiel de dissémination aérienne des particules virales, puisque du virus était retrouvé dans 39% des échantillons d’aérosols (gouttelettes les plus fines, inférieures à 5 micromètres) mais surtout dans la moitié des échantillons prélevés, alors que les volontaires n’avaient ni toussé ni éternué pendant les 30 minutes de l’expérience. Une surprise pour les chercheurs, car habituellement on considère que c’est surtout la toux qui porte du virus ».
« Autre surprise, la présence de virus dans le nez n’a, semble-t-il, pas joué un grand rôle dans la dissémination aérienne de virus »,
relève le quotidien.
Les chercheurs concluent ainsi que « les voies ariennes de la tête n’apportent qu’une faible contribution à la production de virus en aérosol et que celle-ci provient de l’infection des poumons ».
« Ils remarquent aussi que «les femmes ont tendance à tousser pour une charge virale plus basse que les hommes». Et tousser plus fréquemment à charge virale équivalente »,
ajoute le quotidien. Les chercheurs écrivent : « Il se pourrait que les femmes aient un réflexe de toux plus sensible ».

 

Le vaccin anti-grippe moins efficace chez les hommes que chez les femmes


Le Parisien note que « le vaccin anti-grippe est généralement moins efficace chez les hommes que chez les femmes, un phénomène apparemment lié à des niveaux élevés de testostérone, qui bride les réactions du système immunitaire ». Le journal rend ainsi compte d’une étude de chercheurs de l'Université Stanford aux Etats-Unis et de l'INSERM en France, qui vient de paraître dans les Comptes-rendus de l'Académie américaine des sciences (PNAS).
Le Parisien explique que « l'étude, qui a porté sur 34 hommes et 53 femmes, montre que ces dernières ont une réponse de leurs anticorps au vaccin contre la grippe généralement plus forte que celle des hommes ».
« Mais la réaction immunitaire moyenne de ces derniers avec de bas niveaux de testostérone a été plus ou moins similaire à celle des femmes », ajoute le quotidien.
Le journal remarque que « des recherches précédentes sur des animaux et des cellules humaines in vitro ont également révélé que les testostérones ont des propriétés anti-inflammatoires laissant penser à une possible interaction entre cette hormone mâle et la réponse du système immunitaire qui est de provoquer une inflammation face à l'invasion d'un pathogène ».
Le Parisien indique que « cette étude ne montre pas de relation directe comme telle entre les testostérones et la moins grande réponse immunitaire. Il semblerait plutôt que la réaction du système immunitaire soit réduite par l'activation d'un groupe de gènes liée à un niveau élevé de testostérones ».
Le Dr Mark Davis, professeur d'immunologie à l'Université de Stanford, principal auteur de l’étude, souligne ainsi qu’« il s'agit de la première étude à montrer une corrélation claire entre les niveaux de testostérone, l'activité de gènes et la réponse immunitaire chez les humains ».
Le journal note enfin que « les chercheurs se sont interrogés sur cet apparent paradoxe. […] Si un bon système immunitaire est souhaitable contre les pathogènes, une réaction excessive peut être pire pour l'organisme en créant trop d'inflammation, un phénomène auquel sont d'ailleurs beaucoup plus sujettes les femmes que les hommes ».
« Ainsi, un système immunitaire moins sensible qui est souvent sollicité comme dans le cas des hommes dans leur évolution paraît plus adapté pour assurer la survie »,
selon les auteurs de l’étude, conclut Le Parisien.

« Tabac : des règles durcies pour dissuader les jeunes »


Les Echos note que « les 28 Etats membres de l'Union européenne sont tombés d'accord pour durcir la législation sur le tabac, datant de 2001. Destinée à entrer en vigueur à compter de 2016, cette nouvelle mouture pourra être rendue encore plus sévère par les gouvernements qui le souhaiteront. L'idée est de dissuader les jeunes de se mettre à fumer et de convaincre les adeptes de renoncer au tabac ».
Le journal explique qu’« une des mesures phares concerne la taille des mises en garde des fumeurs contre les risques du tabac pour leur santé. […] Les avertissements devront couvrir 65% de l'avant et de l'arrière des paquets de cigarettes, de tabac à rouler ou autres... ».
Les Echos ajoute que « les cigarettes parfumées, considérées comme plus appétantes, seront interdites. Une liste des additifs autorisés sera établie par la Commission européenne. […] Le cas du menthol, très polémique, certains Etats comme la Pologne, où le menthol représente 40% des cigarettes fumées, y étant particulièrement attachés, a été traité à part. Il sera interdit comme les autres arômes, mais pas avant 2020 ».
Le quotidien remarque que « pour le groupe de tabac British American Tobacco, […] l'interdiction du menthol est «disproportionnée» et risque d'encourager «des millions de fumeurs à se procurer leurs cigarettes sur les marchés parallèles» de contrebande ou de contrefaçon ». Sur la même page, le journal indique que « la cigarette électronique reste en vente libre en Europe sous condition ».
Les Echos relève ainsi que « le résultat final des négociations assez conflictuelles entre le Parlement européen et les Etats membres a donné naissance à un cadre plus strict sur les producteurs de vapoteuses, sans toutefois aboutir aux mesures les plus extrêmes qui avaient été envisagées ».
Le quotidien explique qu’« une des batailles a porté sur le statut de ces e-cigarettes : produit de consommation en vente libre ou produit de santé à vendre uniquement en pharmacie ? […] La voie choisie est un des compromis comme les aiment les Européens : en dessous d'une concentration de nicotine inférieure à 20 mg/ml, les vapoteuses pourront être considérées comme des produits de consommation, avec une vente libre comme actuellement en France ».
« Au-dessus de ce seuil en revanche, on bascule dans le domaine médical, avec une vente en pharmacie et l'obligation d'en passer par une procédure de demande d'autorisation de mise sur le marché. Toutefois, il reste possible pour les Etats qui le veulent de maintenir la cigarette électronique dans la catégorie santé, quelle que soit la concentration », précise Les Echos.
Le Parisien aborde aussi cet « accord européen pour encadrer le vapotage et lutter contre le tabagisme », notant que « le compromis devra encore recevoir le feu vert final du Parlement européen et l'aval des Etats membres avant d'avoir force de loi. Dès que la directive sera adoptée, les Etats auront un délai de 2 ans pour la transposer dans leur législation nationale ».
Le Monde relaie aussi l’information et rappelle que « le tabagisme demeure la principale cause évitable de décès dans l'UE et environ 700.000 personnes en meurent chaque année. Au fil des ans, les mesures prises pour décourager le tabagisme ont contribué à réduire la proportion des fumeurs en Europe de 40% en 2002 à 28% en 2012 ».
Le Figaro note pour sa part que « l'Europe [est] clémente pour les vendeurs d'e-cigarettes », tandis que Libération retient que l’e-cigarette devient « mi-tabac, mi-médicament ».

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